中国药物警戒 ›› 2017, Vol. 14 ›› Issue (12): 760-763.
祁献芳,张龙,陈晓萌,孙俊*
QI Xian-fang , ZHANG Long, CHEN Xiao-meng, SUN Jun*
摘要: 目的 明确我院用药错误(ME)报告的性质和类型,防止潜在错误的发生。方法 收集2012年10月至2016年12月我院报告的药品意外事件,临床药师进行评定和分析,项目包括ME分级、分类、引发因素、引发和发现ME人员的人数及构成比。结果 我院共报告ME 251例,A、B、C、D、E、F级ME分别占3.98%、33.86%、45.42%、11.95%、3.98%、0.80%,G、H、I级未有报告。报告251例次类型错误,其中患者身份错误比例最高,达23.51%,遗漏给药、药品用量、药品品种、适应证错误分别占23.11%、11.16%、8.37%、7.17%。251例ME报告共记录有329例次ME引发因素,人员因素是最主要的原因,达42.24%,主要原因是培训不足和技术不熟练。遗漏错误是最常见的原因,占21.58%。引发ME人员中,护士占84.47%,特别是实习或者初级护士(76.10%)。护士和患者家属是发现ME的主要人员,分别占63.75%和21.91%。结论 用药错误在临床中经常发生,对其决定因素的了解有助于干预措施的实行。医院有必要建立健全的ME报告系统,以减少其发生率,提高患者的护理和用药安全。
中图分类号: